به گزارش روابط عمومی خانه اندیشمندان علوم انسانی، نشست دنیای پر تنش، والدگری پرمهر: مداخلات روان‌شناختی در جنگ با نگاهی به حوزه خانواده، کودک و نوجوان» روز پنج‌شنبه (٢۴ اردیبهشت) برگزار شد.

به‌صورت طبیعی در برابر هر عامل استرس‌زایی، فاکتورهایی در بدن ترشح می‌شوند که فرد را برای مقابله با استرس آماده می‌کنند

جواد محمودی قرایی، روانپزشک و فوق تخصص روانپزشکی کودک و نوجوان، در این نشست گفت: بحثی وجود دارد دربارة تغییرات نوروبیولوژیک ناشی از تروما و اینکه در مغز چه اتفاقی می‌افتد. به‌صورت طبیعی در برابر هر عامل استرس‌زایی، فاکتورهایی در بدن ترشح می‌شوند که فرد را برای مقابله با استرس آماده می‌کنند؛ این‌ها اصطلاحاً گلوکوکورتیکوئیدها هستند. وقتی در شرایط بحران یا استرس قرار می‌گیرید، ضربان قلبتان بالا می‌رود، عضلات از حالت شل و آرام درمی‌آیند و آمادة مقابله می‌شوند، سطح هوشیاری افزایش می‌یابد، و نگرانی مداوم ایجاد می‌شود؛ مثلاً «این صدایی که می‌شنوم جنگنده است یا موشک یا کامیون؟» یعنی فرد در شرایطی قرار می‌گیرد که با وضعیت عادی همیشگی‌اش بسیار متفاوت است. معتقدند این استرس‌فاکتورها هستند که این اتفاق را ایجاد می‌کنند.

وی با طرح این سوال که این فرایند از کجا می‌آید؟، افزود: محوری داریم به‌نام محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال، محرک‌های حسی که دریافت می‌شوند این محور را فعال می‌کنند؛ هورمون‌ها ترشح می‌شوند، غدة فوق‌کلیوی هورمون‌های گلوکوکورتیکوئیدی را وارد خون می‌کند، و این‌ها به فرد کمک می‌کنند با شرایط پراسترس مقابله کند. تا اینجا همه‌چیز خوب پیش می‌رود. اما اشکال کجا به وجود می‌آید؟ وقتی سطح استرس از حد نرمال فراتر می‌رود؛ یعنی استرس فاجعه‌بار و بحرانی می‌شود در حدی که فرد قدرت مقابله با آن را ندارد مثل جنگ، مثل موشکی که کنار خانه‌اش خورده است. در این شرایط، سطح استرس‌فاکتورها بسیار بالاست و این‌ها نوروتوکسیک می‌شوند؛ یعنی در مناطقی از مغز که گیرندة بالایی برای گلوکوکورتیکوئیدها دارند می‌نشینند و آن نواحی را تخریب می‌کنند.

وی ادامه داد: در کودکان، فرایندی پس از تولد وجود دارد. در دوران جنینی سیناپتوژنز داریم؛ یعنی میلیاردها سیناپس و ارتباط عصبی تشکیل می‌شود. این‌ها پس از تولد باید هرس شوند. فرایند هرس‌شدن در سال‌های اول تا پنج سالگی به سرعت اتفاق می‌افتد. این حذف‌شدن در خدمت رشد و تخصصی‌شدن عملکردهای مغزی است؛ مثل درختی که هرس می‌کنید تا بهتر میوه بدهد. وقتی گلوکوکورتیکوئیدها می‌آیند و روی این سیناپس‌ها می‌نشینند، سیناپس‌های مفید هم از بین می‌روند و تخریبی در مغز اتفاق می‌افتد. در بزرگسالان هم این اتفاق رخ می‌دهد؛ در MRI و تصویربرداری‌هایی که از سربازان جنگ عراق گرفتند، دیدند که حتی ضخامت قشر مغزی در برخی نواحی تحلیل رفته است. کودکان آسیب‌پذیرترند، به دلیل فرایند رشد سریعی که در سال‌های اولیه اتفاق می‌افتد.

این متخصص روان­پزشکی گفت:  چند منطقه وجود دارد که تراکم گیرندة گلوکوکورتیکوئیدی در آن‌ها بالاست. یکی آمیگدال است؛ مرکز هشدار، مثل آژیر ماشینی که وقتی بهش دست بزنی بوق می‌زند. وقتی آمیگدال تخریب می‌شود، فرد در وضعیت هشدار دائمی می‌ماند؛ یعنی آژیر قاطی کرده، شرایط به ثبات رسیده و خطری نیست، اما هنوز علائم هشدار فرستاده می‌شود. بخش بعدی تالاموس است که وظیفه‌اش رله‌کردن اطلاعات به نقاط مختلف مغزی، بار هیجانی دادن به آن‌ها، و ارسال به نقاط لازم است. وقتی آسیب می‌بیند، رله‌کردن اطلاعات به‌هم می‌ریزد؛ اطلاعات بی‌اهمیت، اهمیت می‌یابند و اطلاعات مهم واکنش مناسب نمی‌گیرند.

وی افزود: مرکز دیگری که آسیب می‌بیند مربوط به معماری اطلاعاتی است؛ کدینگ اطلاعات دچار اشکال می‌شود و خاطرات به‌صورت جزیره‌جزیره‌ای ذخیره می‌شوند. یکی از مهم‌ترین بخش‌ها نیز بخشی از مغز است که اثر مهاری و کنترلی بر ساختارهای زیرقشری دارد؛ یعنی باید آن هشداری که آمیگدال می‌دهد را خاموش کند، اما خودش آسیب دیده و قادر به این کار نیست؛ در نتیجه فرد در وضعیت هشدار می‌ماند. علائمی مثل فلاش‌بک، یادآوری‌های ناخواسته، افکار مزاحم، کابوس‌های شبانه، بی‌خوابی، و بیش‌هوشیاری همگی تحت تأثیر تخریب این مناطق مغزی هستند.

وی ادامه داد:آخرین ناحیه مرکز ارتباط بین دو نیمکره است؛ کودکانی که در معرض تروماهای متعدد هستند، وقتی این مرکز آسیب می‌بیند تعادل بین دو نیمکره به‌هم می‌خورد و اختلالات یادگیری و مسائل دیگری در آن‌ها دیده می‌شود.

حال می‌دانیم چه اتفاقی می‌افتد؛ اما یک خبر خوب هم بدهم. در کودکان شرایطی وجود دارد؛ اولاً این‌ها حمایت خوبی می‌گیرند. وقتی زلزله می‌شود، جنگ می‌شود، بحران رخ می‌دهد، اولین گروهی که مورد حمایت قرار می‌گیرند کودکان هستند  و گروهی هم که خیلی از نظر سیاسی از آن‌ها استفاده می‌شود. در نتیجه اگر تروما منفرد باشد، به‌خصوص در بلایای طبیعی، کودکان کمتر آسیب می‌بینند. بلایای انسانی بیشتر به آن‌ها آسیب می‌زند. تروماهای مزمن، تروماهای خانگی، آزار کودکان بیشتر آسیب می‌زنند؛ چون در خانه اتفاق می‌افتد و همان سیستم حمایتی است که آسیب می‌رساند. هرچه تکرار و تعدد تروماها بیشتر باشد، آسیب بیشتر است.

وی تاکید کرد: اما شرایط فعلی ما کمی متفاوت است. این یک جنگ چند موشک است که تمام بشود نیست؛ همة ما در وضعیت بیش‌هوشیاری هستیم، یعنی تولید استرس‌فاکتورها هر روز در بدنمان فعال است. در واقع با یک استرس مزمن روبرو هستیم و بدتر اینکه اصلاً نمی‌دانیم قرار است چه بشود؛ به قول بعضی‌ها «روز به روز زندگی می‌کنیم.» این شرایط خوبی نیست.

قرایی گفت: نکتة دیگر این است که کودکان سیستم دفاعی ضعیف‌تری دارند و بسیار وابسته به مراقبین هستند. اگر مراقب وضعیت روانی با ثباتی نداشته باشد آسیب‌پذیری کودک بیشتر است، اما اگر مراقب بتواند مدیریت استرس خوبی داشته باشد، کودکان کمتر آسیب می‌بینند. در سن مدرسه، مکانیسم‌های دفاعی بهتری وجود دارد اما وابستگی همچنان هست. در نوجوانان مکانیسم‌های دفاعی بهتر است اما احساس نیاز به دریافت حمایت کمتر است و این‌ها خیلی دنبال کمک گرفتن نیستند، که خود این یک نقطة آسیب است.

وی افزود: تروماهای کودکان متفاوت است. ویژگی‌های حوادث تروماتیک عبارت‌اند از ناگهانی و غیرمنتظره بودن، ماهیت تکان‌دهنده، وجود مرگ یا تهدید؛ اما بسیاری از کودکان انعطاف‌پذیرند و همة آن‌هایی که با تروما روبرو می‌شوند آسیب نمی‌بینند. عوامل مختلفی مثل سطح رشد، انعطاف‌پذیری، مزاج، و منابع حمایتی در این میان نقش دارند. کودکان کم‌سن بیشتر به والدین وابسته‌اند؛ اگر والدین خوب مقابله کنند، شرایط بهتر خواهد بود. اگر تروما زود شروع شود و مداوم باشد، می‌تواند آسیب برساند. پس انتظار نداریم همة کودکان یک‌جور واکنش نشان دهند یا یک‌جور به تروما نگاه کنند. مفهوم تروما برای کودکان فرق می‌کند.

وی ادامه داد: مراجعه‌کننده‌ای داشتم که می‌گفت فرزندش وقتی جنگ شروع شد، اول ذوق‌زده بود، شبیه بازی کامپیوتری، اما وقتی رفتند به کردان و دیدند آن‌جا هم می‌زنند و بغل خانه‌شان هدف قرار گرفت، از آن لحظه خیلی ترسید؛ مفهوم ناگهان عوض شد. از نظر کلی، علائم تروما یا شناختی است یا رفتاری، جسمی، یا هیجانی. مرور کوتاهی می‌کنم چون بعداً در TF-CBT به این علائم می‌پردازیم. علائم عاطفی و هیجانی شامل ترس، افسردگی، خشم، به‌هم‌ریختگی هیجانی، یادآوری حادثه، خاطرات مزاحم، احساس عمومی ناامنی، و بیش‌هوشیاری افراطی است. این بیش‌هوشیاری خودش حس بسیار بدی است؛ آدم همیشه مراقب است که نکند اتفاقی بیفتد، عرق کف دست، لرزش، تپش قلب. سپس احساس افسردگی ممکن است اضافه شود و تصویر منفی از خود شکل بگیرد.

این متخصص روان­پزشکی کودک و نوجوان گفت: از نظر شناختی، خشم می‌تواند بسیار زیاد باشد. طرح‌واره‌هایی در زمان تروما به سرعت شکل می‌گیرند؛ معتقدند چون حادثه تأثیرگذار است، ناگهان طرح‌وارة قربانی‌بودن یا رهاشدگی می‌تواند بسیار قوی شکل بگیرد و تأثیر قابل‌توجهی بر باورها و رفتارهای فرد بگذارد. مشکلات رفتاری به‌صورت بد رفتاری، پرخاشگری، و خشم دیده می‌شود. این علائم در گروه‌های سنی مختلف متفاوت است. در کودکان زیر سه سال بیشتر تغییرات فیزیولوژیک می‌بینید مثل به‌هم‌ریختن خواب و الگوی غذاخوردن. در کودکان بالای سه سال، مشکلات رفتاری مثل خشم، لجبازی، و مقاومت به‌عنوان نشانه‌های پس‌آسیبی اضافه می‌شوند. هرچه به سمت نوجوانی پیش می‌رویم، این نشانه‌ها به محیط‌های اجتماعی گسترش می‌یابند؛ مشکلات در روابط دوستانه، رفتارهای جنسی پرخطر، مصرف مواد. اختلال تنظیم هیجان معمولاً وجود دارد؛ بسیاری از افرادی که با تشخیص اختلال شخصیت می‌شناسیم، در کودکی سابقة تروماهای متعدد داشته‌اند. معتقدند سیستم تنظیم هیجان مغزی آسیب دیده و هیجانات سطحی، تغییرات سریع خلقی، پرخاشگری، و خودآزاری ناشی از همین به‌هم‌ریختگی سیستم تنظیم هیجانی است.

سوگ را هم همه می‌شناسید: سوگ ساده، سوگ پیچیده، و سوگ تروماتیک؛ وجود تروماهای شدید کار را دشوارتر می‌کند.

وی افزود: می‌روم سراغ درمانِ TF-CBT رویکردی مبتنی بر شواهد است و شواهد زیادی به نفعش وجود دارد؛ یکی از درمان‌هایی که به‌عنوان مداخلة متمرکز بر تروما بسیار مؤثر شناخته می‌شود. می‌توان آن را به‌صورت گروهی هم استفاده کرد. برای کودکان زیر چهار سال، رویکردهای دلبستگی‌محور مثل درمان روانشناختی دلبستگی بیشتر مناسب است. برای تروماهایی که در مدارس اتفاق می‌افتند نیز پکیج‌های اختصاصی وجود دارد.

TF-CBT چیست؟ یک رویکرد ترکیبی مؤلفه‌محور است که تحقیقات تروما، اصول CBT، نظریة دلبستگی، رویکرد تکاملی-خانوادگی، توانمندسازی، و انسان‌گرایی را در خود دارد. علائم PTSD، افسردگی، و اضطراب را پوشش می‌دهد. اما برای کودکانی که مشکلات رفتاری شدید مانند اختلال سلوک دارند، استفاده از آن ممکن است دشوارتر باشد.

وی ادامه داد: چند عنصر اصلی دارد که در کلمة CRAFT خلاصه شده‌اند. ماهیت مؤلفه‌محور یعنی چند مؤلفه دارید که باید به ترتیب پیش بروید؛ هر مؤلفه پیش‌نیاز مؤلفة بعدی است. برخی پکیج‌ها جلسه‌محورند مثلاً جلسة اول تا شانزدهم در پکیج کندال برای اضطراب  اما در TF-CBT این‌گونه نیست. برای هر مؤلفه باید به اندازة نیاز وقت گذاشت و تا آن مؤلفه تکمیل نشده اجازة ورود به مؤلفة بعدی وجود ندارد. برای یک مراجع ممکن است یک جلسه کافی باشد، برای دیگری سه جلسه. از فرمول‌بندی اولیه می‌توان تخمین زد که هر مؤلفه چقدر زمان می‌برد، برنامه می‌ریزید و جلو می‌روید.

قرایی گفت: احترام به ارزش‌های فردی و فرهنگی بسیار مهم است. نمی‌توان برای ریلکسیشن چیزی تجویز کرد که با فرهنگ فرد سازگار نیست. اگر مراجع می‌گوید «من با رفتن پسرم به فوتبال آرام می‌شوم» یا «با مادرم نماز می‌خوانم»، باید به همان‌ها احترام گذاشت و آن‌ها را در برنامة درمانی گنجاند مگر آنکه خرافه یا مضر باشد. قابلیت انطباق و انعطاف‌پذیری یعنی باید توانایی تطبیق با شرایط فرد را داشته باشید. خانواده در این رویکرد نقش فعال دارد و رابطة درمانی محور کار است. توانمندسازی مراجع الزامی است؛ نباید همه‌چیز به درمانگر وابسته باشد.

مؤلفه‌ها عبارت‌اند از آموزش‌دهی دربارة PTSD، علائم، و درمان؛ آموزش مهارت‌های فرزندپروری چون یکی از چیزهایی که در مواجهه با تروما آسیب می‌بیند مهارت فرزندپروری است و والدین نمی‌دانند با کودک آسیب‌دیده چطور رفتار کنند، که همین موجب می‌شود بدرفتاری‌ها تقویت شوند ؛ ریلکسیشن، توجه کنید که در مدل‌های CBT مثل کندال، اول آموزش شناخت هیجانات می‌آید و سپس ریلکسیشن، اما چون فرد تروما دیده است، نمی‌توانیم آموزش هیجان را به تعویق بیندازیم و باید اول تکنیک‌هایی بدهیم که به سرعت شرایط را تحت کنترل بگیرد؛ تنظیم عواطف که شامل خودگفتاری مثبت و مؤلفه‌های دیگری نیز هست؛ پردازش شناختی و مقابلة شناختی؛ روایت تروما که در آن مواجهه به‌تدریج آغاز می‌شود؛ تسلط بر یادآورهای تروما؛ جلسات مشترک کودک و والدین؛ و در نهایت تقویت امنیت و تکامل آینده کودک.

این مجموعة مؤلفه‌هاست که البته شرح کامل آن در این فرصت نمی‌گنجد؛ یک کارگاه حدود ۲۰ تا ۲۵ ساعته نیاز دارد.​​​​​​​​​​​​​​​​